あいおいニッセイ同和損保の誤解を招きかねない連絡内容について（顛末記あります。）

～令和8年5月28日追記です～
翌日の朝すぐに上席の方から連絡があり、本件の担当者の対応が不適切であったことの丁重な謝罪をいただきました。

私が弁護士になった20年前と比べ、損保会社の担当者の対応はずいぶん改善されてきましたが、最近では指導や理解が十分行き届いていないのか、意図せずこのような誤解を招きかねない表現をする担当者が増えてきている印象です。
担当者からの連絡内容に疑問を感じたら、すぐに弁護士に相談するよう心掛けてください。

交通事故により腰椎圧迫（椎体）骨折を負った被害者の方の相手方保険会社であるあいおいニッセイ同和損保担当者から、誤解を招きかねない連絡がありましたので注意喚起のため、ご報告します。

事案は被害自転車と四輪車との衝突事故で、被害者の方は2つの腰椎に圧迫骨折を生じ、骨折部の痛みと胸腰椎の可動域制限を自覚しているというものです。
事故から６か月を経過した時点で相手方保険会社担当者から弁護士丹羽宛に以下のメールが届きました。

「腰椎の圧潰自体は今後リハビリを継続されていても改善が見込めるものではなく、近々症状固定診断を受けていただきたく存じます。」

問題点１「症状固定診断を受けていただきたい」という点

当事務所のブログでも度々ご紹介しておりますとおり、保険会社が治療中に治療費を都度支払ってくれることについては「内払い」といって法的な根拠がなくあくまで保険会社のサービスに過ぎません。
そのため、保険会社がいつまで治療費を支払うかについては自由に判断できます。
他方、そもそも症状固定か否かの判断については、一義的には主治医の先生が決めることであり、保険会社が症状固定か否かについて判断する権限はありません。
そのため、「近々内払いを打ち切る」という伝え方であればまだしも、「症状固定診断を受けていただきたい」と被害者に伝えることは、保険会社の越権行為と考えられます。

問題点２「腰痛の圧壊自体は今後リハビリを継続されていても改善が見込めるものではなく」という点

そもそも症状固定とは、簡単にいえば治療によってもこれ以上症状が良くも悪くもならない時点を指しますが、椎体圧迫骨折においては、椎体の圧壊のみならず、骨折部の痛みや可動域制限という症状が生じていることが一般的です。
そのため、圧迫骨折においては、椎体の圧壊の進行が止まるだけでなく、市痛みや可動域制限等の症状が良くならない時点が症状固定時期になります。
この点はその他のすべての骨折も同様で、単に骨癒合が生じたから症状固定というわけではないことと同じことです。

なお、圧迫骨折が生じた場合の賠償交渉においては、痛みや可動域制限といった随伴症状が大変重要になることについては、こちらの当事務所の圧迫骨折に関する記事をご覧ください。

今回の連絡内容は、症状の改善傾向がありまだ治療の必要性があるにも関わらず、被害者の方に症状固定をしなければならないと誤信させ、その後の治療機会を奪い身体に重大な支障を残す恐れがあるのみならず、本来の症状固定時期よりも早く固定診断され、賠償額がかなり制限される恐れのある不適切な行為と弁護士丹羽は考えます。

この担当者が、事の重大性を理解せず一般被害者の方にも日常的に誤解を招くこのような伝え方をしているのであればかなり問題だと思います。
弁護士丹羽はあいおいニッセイ同和損保のWEB上の問い合わせフォームを利用し、以上の問題点を指摘したうえで、あいおい損保としての考え方を問い質しました。
あいおい損保から連絡があればまた報告いたします。